Wrodzony przerost nadnerczy – genetyczna choroba narządów płciowych

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) to choroba uwarunkowana genetycznie, dziedziczona w sposób autosomalnie recesywny i polegająca na niedoborze enzymów zaangażowanych w proces syntezy hormonów steroidowych w korze nadnerczy. W obecnej chwili odnotowuje się, że zidentyfikowano kilka postaci choroby, a najcięższe z nich dotyczą niedoboru kortyzolu, mineralokortykoidów i nadmiarem androgenów. Ponadto choroba ujawnia się już w okresie noworodkowym, a jej przebieg nierzadko jest bardzo gwałtowny przez, co zagrożeniu ulega nie tylko zdrowie, ale również życie chorego.

Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się dwie formy wrodzonego przerostu nadnerczy:

• klasyczną – charakteryzuje się znaczną androgenizacją organizmu, która z kolei przekłada się na to, że dziewczynki rodzą się z nieprawidłowo rozwiniętymi narządami płciowymi. Najczęściej dochodzi do przerostu łechtaczki z towarzyszącym temu zrośnięciem warg sromowych. Niekiedy zmiany są tak duże, że trudno stwierdzić płeć dziecka. Poza tym zdarzają się przypadki, że prócz wirylizacji dotyczącej żeńskich narządów płciowych, obserwuje się poważne zaburzenia elektrolitowe, tj. utrata soli, niski poziom sodu, zbyt wysoki poziom potasu we krwi, a spowodowane są one niedoborem aldosteronu.
• nieklasyczną – której specyfikacja polega na tym, że objawy mogą wystąpić w różnym wieku, nasileniu, czy konstelacji, a w niektórych przypadkach nie pojawią się nigdy. Z uwagi na to, że u noworodków nie stwierdza się dramatycznych zaburzeń elektrolitowych, a u dziewczynek po urodzeniu nie zaobserwowano zmian w rozwoju narządów płciowych, wiele przypadków choroby nie zostaje zdiagnozowanych w okresie dziecięcym, tylko znacznie później.

Przyczyny WPN – patomechanizm

Synteza jednego z ważniejszych hormonów nadnerczy -kortyzolu – przebiega w obrębie kory nadnerczy i obejmuje zespół przemian enzymatycznych. Niedobór tych enzymów, które pełnią kluczową rolę na każdym z etapów przemian powoduje różny obraz kliniczny. 21-hydroksylaza (odpowiadającą nawet za 90% zachorowań) blokując powstania kortyzolu stylumuje przysadkę oraz podwzgórze, czyli najważniejsze struktury do wydzielania hormonu andrenokortykotropowego (ACTH), który z kolei stymuluje nadnercza, w konsekwencji prowadząc do przerostu narządu.

Wrodzony przerost nadnerczy – objawy

W przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy objawy zależą w dużej mierze od rodzaju schorzenia, z jakim ma się do czynienia. W przeważającej większości objawy zauważalne są zaraz po urodzeniu, a do najbardziej znamiennych należą:

• maskulinizacja żeńskich narządów płciowych – dziewczynki rodzą się z obojnaczymi narządami płciowymi, z kolei u chłopców istnieje możliwość pojawienia się hiperpigmentacja zewnętrznych narządów płciowych, co oznacza ciemniejsze zabarwienie, spowodowane wyższym stężeniem ACTH;
• przedwczesny rozwój owłosienia łonowego;
• trądzik;
• charakterystyczny zapach pachowy;
• wysoki wzrost w dzieciństwie połączony z zaawansowanym wiekiem kostnym, czego konsekwencją jest niski wzrost ostateczny;
• skąpe miesiączki, lub też ich całkowity brak;
• współwystępowanie zespołu policystycznych jajników;
• mała liczba plemników w ejakulacie u mężczyzn;
• niepłodność;
• hirsutyzm – występowanie owłosienia w miejscach nietypowych, zwłaszcza u kobiet;
• męski typ łysienia;
• przetłuszczanie się włosów i skóry;
• zaburzenia nastroju;

Ponadto w oparciu o przeprowadzone badania można wykryć zmiany, jasno sugerujące chorobę, takie jak:

• szybsze starzenie się kości;
• wysoki poziom progesteronu;
• niski poziom kortyzolu;
• nieprawidłowości elektrolitowe we krwi i w moczu;
• niski poziom aldosteronu.

Wrodzony przerost nadnerczy – diagnostyka

W postaci klasycznej wszystkie objawy w zasadzie pojawią się zaraz po urodzeniu i są one na tyle charakterystyczne, że rzadko kiedy pozostawiają wątpliwości, a sam obraz kliniczny wystarcza do postawienia diagnozy. Dodatkową kwestią ułatwiająca rozpoznanie choroby jest wywiad rodzinny, choć to czasem nie wystarcza i wtedy pacjent kierowany jest już na szereg badań pomocnych do wykluczenia innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości.

Wyróżnia się dwa rodzaje przeprowadzanej diagnostyki:

• diagnostyka hormonalna – udowodnienie niedoboru 21-hydroksylazy polega na znaczeniu stężenia 17-hydroksyprogesteronu, który jest substratem dla enzymu i w CAH jego stężenie podnosi się. Uzyskane w ten sposób wyniki należy porównać ze specjalnie przygotowanymi na tę okoliczności normogramami, w celu ustalenia nasilenia choroby. Największa przydatność testu podczas rozpoznania postaci nieklasycznej.
• diagnostyka molekularna – polega na ocenie mutacji genu kodującego enzym 21-hydroksylazę, zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 6. Za pomocą tego badania diagnozuje się postać klasyczną.

Wrodzony przerost nadnerczy – leczenie

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy polega przede wszystkim na wyrównaniu poziomu hormonów w organizmie. Zazwyczaj następuje to po podaniu jednej z form kortyzolu, którego dawka zależna jest od stanu pacjenta. Ponadto warto mieć na uwadze, że leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy trwa całe życie, a mimo terapii nawet osoby dorosłe pozostają już niskiego wzrostu.

W sytuacji, gdy u dziecka pojawia się genitalia obojnacze, lekarza za pośrednictwem badań kariotypu, ustala płeć dziecka. Następnie w okresie pierwszego – trzeciego miesiąca życia przeprowadzana jest operacja mająca na celu znormalizowanie wyglądu narządów płciowych.